Ansia e Psicoterapia

Approfondimenti sul DAP
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1. Un quadro d’insieme

Più di ogni altra forma psicopatologica, l’ansia parossistica e il disturbo da attacchi di panico sono manifestazioni che coinvolgono l’essere umano nel suo complesso, facendo avvertire appieno l’identità di corpo e psiche. Il sintomo panico viene avvertito come una sofferenza per la quale è difficile, se non impossibile, distinguere se abbia origine nel corpo o nella mente. Il radicale coinvolgimento del sistema neurale (la mente) e del sistema neuroendocrino (l’interscambio biologico fra mente e corpo) fa sì che l’ansia, l’angoscia e il panico si esprimano simultaneamente come “stati d’animo” (ossia come emozioni profonde e viscerali) e come reazioni somatiche: palpitazioni, sudorazioni, tremori, apnee e dispnee, vertigini, acufeni, ecc...

Questa ricca sintomatologia, sia mentale che somatica, offre al curante una significativa opportunità. Mentre, per esempio, nella depressione il sintomo eclatante è di natura mentale (pensieri pessimistici di disvalore personale e/o del mondo e della stessa vita) e solo di ritorno si manifestano sintomi fisici quali astenia e prostrazione, nell’ansia e nel panico il sintomo fisico è presente nella stessa misura del sintomo mentale. Di conseguenza, il clinico si trova nella “fortunata” condizione di riconoscere la sindrome sia dal versante mentale che da quello fisico e di poterla aggredire su entrambi i fronti, eventualmente privilegiando un aspetto piuttosto che l’altro, sulla base della sua formazione o delle sue personali convinzioni scientifiche. In senso stretto, dunque, il disturbo da attacchi di panico dà l’opportunità di studiare e capire le relazioni che intercorrono fra la dimensione fisica e quella mentale; quindi consente di articolare con precisione il rapporto che intercorre fra almeno quattro elementi:

  • la struttura della personalità (il “carattere” della persona, maturato nel corso della vita);
  • le relazioni affettive e sociali in cui la persona è coinvolta;
  • i suoi conflitti affettivi, sociali e morali, interni ed esterni all’area della struttura di personalità;
  • infine, la specifica risposta biologica con la quale l’organismo reagisce alla tempesta emotiva derivata dai conflitti.

2. L’intervento sintomatico

Posto questo quadro d’insieme, è intuibile che l’intervento terapeutico può diversificarsi e muoversi su questi quattro piani in modo più o meno interrelato. Innanzitutto esso può essere di due tipi diversi: un intervento sintomatico, inteso alla gestione e alla risoluzione del sintomo; e un intervento strutturale, inteso al cambiamento non solo della situazione che genera il disturbo, ma dell’unità psicosomatica coinvolta, ossia dell’identità soggettiva come si è andata costituendo nel corso della vita attraverso il rapporto di quello specifico soma con quel particolare ambiente socio-storico.

Poiché spesso il dato saliente del disturbo è il forte disagio somatico (i sintomi fisici), l’intervento che il soggetto in crisi chiede (in modo più o meno esplicito) è che venga riequilibrato lo squilibrio panico in atto. A questo livello, la prima domanda è di tranquillizzazione. Scosso da una tempesta psicosomatica di cui non sa darsi ragione (che il più delle volte esita nel vissuto fobico di ammalare, morire o impazzire), il soggetto in crisi esprime il bisogno di una regressione funzionale a un sentimento basale di fiducia: nelle sue aspettative, colui che gli porta cura dev’essere in grado di “abbracciarlo” come farebbe una madre, di “comprenderlo” come farebbe un’autorità buona, di “contenere” lo stato scoordinato del suo io restituendogli il senso di interezza e di integrità.

L’empatia di base necessaria a rispondere a questa richiesta può essere svolta adeguatamente sia dal personale medico e paramedico formato alla conoscenza del disagio psicologico, sia dallo psicologo che disponga di un bagaglio tecnico che non abbia mortificato la sua sensibilità naturale, sia da volontari non tecnici che sappiano porsi in sintonia col malessere senza esserne spaventati e travolti. La manifestazione immediata del disagio, il sintomo, è allora oggetto di una sedazione naturale.

La psicofarmacologia. A un livello immediatamente successivo può essere utile (e talvolta necessario) fare uso di strumenti di controllo artificiali: gli psicofarmaci. Senza entrare in una diatriba che non è di pertinenza di questo articolo, mi limiterò ad affermare che l’uso sano, conviviale, dello psicofarmaco presuppone che esso sia fornito attraverso la mediazione umana di un professionista empatico e fiducioso, che sappia guardare al dramma della persona sofferente e alla singolarità della sua esperienza più che al protocollo terapeutico standard da seguire.

Dal mio punto di vista, ritenendo che la scienza abbia sinora escluso la presenza di fattori causali di natura genetica (non li ha dimostrati), e ritenendo altresì che l’osservazione tecnica mostra, nei momenti di crisi e oltre, la presenza di disfunzioni neuroendocrine in atto, il farmaco dovrebbe essere prescritto con lo scopo di ridurre la disfunzione, che potrebbe derivare da fattori psicologici, senza fare diagnosi terrorizzanti (e inesatte) di malattia biologica. La diagnosi (indimostrata) di malattia genetica spinge chi la subisce in una condizione di passivo affidamento al mezzo tecnico di produzione industriale (lo psicofarmaco oggi, l’ingegneria neurale o genetica domani), con l’effetto di annullare la sua capacità di attivare risorse personali e conviviali

Un utilizzo sano dello psicofarmaco rende possibile, per contro, la sua integrazione con ogni risorsa umana: dalla socialità conviviale a professioni e attività sociali quali la psicoterapia, il counseling, i gruppi di auto-mutuo aiuto, fino ai più raffinati sistemi psicofilosofici di consulenza e autoterapia.

La Psicosomatica. Psicoterapie a indirizzo corporeo. Nei casi in cui la crisi non sia di particolare violenza o ci si trovi nell’interregno fra una crisi e un’altra è possibile fare uso di tecniche di ricognizione, gestione e controllo degli stati psicofisici. Abbastanza complesse, esse sono poco adatte alla crisi in atto perché necessitano di un tempo e un luogo determinati per essere attivate. Tali tecniche sono ormai innumerevoli e vanno dal più semplice Training autogeno alle discipline meditative di origine orientale, fino alla più complessa Terapia bioenergetica integrata. In taluni casi (come nel Training autogeno) la terapia psicosomatica si risolve nell’espletamento di tecniche apprese di rilassamento, utili ad alleviare la tensione di base della persona affetta da ansia o, talvolta, anche a contenere gli effetti devastanti di una crisi, ma prive di potenzialità terapeutiche risolutive. In altri casi, come nelle discipline meditative (che vanno dallo “yoga” al “tai chi” fino alla moderna sofrologia) la presa di coscienza della realtà corporea può essere più profonda e i benefici – abbastanza duraturi – riverberano a livello della struttura dell’Io. Infine, nella psicoterapia bioenergetica le tecniche di esperienza corporea si integrano – nelle prassi operative più complesse – con l’analisi della struttura profonda della personalità, come indicato da Wilhelm Reich, da Alexander Lowen o da filosofi di impostazione reichiana come Herbert Marcuse o Norman O. Brown. Quando la ricognizione corporea si affianca a una psicoterapia della struttura della personalità può avere effetti risolutivi.

La rieducazione del comportamento. Di tutt’altra impostazione è la Psicoterapia comportamentista o cognitivo-comportamentale. Essa, nata nella vecchia Unione Sovietica e negli Stati Uniti, parte dal rifiuto dei cardini principali della psicoterapia di origine europea, ossia l’inconscio e i processi psichici di non immediata trasparenza nella condotta. La psicoterapia cognitivo-comportamentale “pura” (non quella che ha integrato, senza ammetterlo, fondamentali concetti psicoanalitici) si limita a osservare i comportamenti visibili e, risalendo ai pensieri che li hanno prodotti, li cancella sostituendoli con altri mediante specifiche tecniche di suggestione e persuasione. Più che di una psicoterapia in senso proprio si tratta di una tecnica di rieducazione (e desensibilizzazione) dei processi di volizione (la volontà che guida i comportamenti). Nello specifico dei disturbi a base ansiosa, questa tecnica psicoterapica individua i processi di pensiero che stanno all’origine dell’esplosione d’angoscia e ne devia il percorso. Le linee di pensiero identificate come patogenetiche (causa della crisi) vengono rimosse e sostituite da schemi logici meno carichi di emotività. La psicoterapia cognitivo-comportamentale interviene, dunque, solo sulle aree vigili della coscienza individuale, non sulle aree subliminali e, soprattutto, non interviene sulle aree opposte alla coscienza in quanto inconsce. Pertanto, ottiene risultati con individui la cui vita giunga a staticizzarsi, perché il mutamento (ambientale, sentimentale, sociale, evolutivo), facendo intervenire nuovi fattori e sollecitando il mondo emotivo profondo depositato nelle memorie, sconvolge l’apprendimento tecnico ricevuto e fa riemergere il nucleo patogeno, ossia il conflitto emotivo nascosto.

La psicoterapia del sistema interpersonale. Su un piano di analisi più radicale di quello posto in essere dalla psicoterapia cognitivo-comportamentale si muove la Psicoterapia sistemico-relazionale o sistemico-pragmatica o strategica (secondo una dizione italiana). L’intervento sistemico poggia sulla fiducia (tratta dalla teoria dei sistemi, da Russell a von Bertalanffy) che l’analisi del contesto spieghi ogni sua parte costituente. Dunque, un’azione, un disagio, un sintomo trovano la loro spiegazione nel sistema dei rapporti che unisce gli individui coinvolti (una coppia, una famiglia, un team professionale ecc.). Non ritenendo la semplice spiegazione delle cause (relative allo sile di comunicazione) sufficiente a produrre un mutamento, la Psicoterapia sistemica dispone di una tecnica di intervento specifica, che è la “prescrizione paradossale”: un comando, un rituale, uno spostamento di funzioni, attenzione o potere da una persona a un’altra ed ecco che il sistema cambia i suoi equilibri. Perché il mutamento sia stabile non deve essere locale, ma globale. La teoria sistemica è una buona teoria che tenta di annullare gli svantaggi del soggettivismo (proprio, per es., di molta psicologia fenomenologica ed esistenziale e di un certo “psicanalismo”). Tuttavia, laddove essa rinuncia, per scarse cognizioni, ad allargare sempre più il contesto di analisi quanto necessario a spiegare capillarmente il fenomeno in oggetto, allora essa si affida a prescrizioni paradossali sempre più arbitrarie e a prima vista irrazionali, che presentano vaghe somiglianze con l’esercizio ascetico della filosofia Zen. Al contrario, se essa si applica con fervore razionalista alla spiegazione dei nessi causali impliciti in un sistema per quanto complesso (per esempio includendo nel sistema anche ciò che sappiamo della neurobiologia o della storia culturale) allora essa è tale da produrre una delle terapie oggi più efficaci. Ma si tratta appunto di saper sfuggire al fascino dell’irrazionalismo.

3. L’intervento strutturale

Le tecniche di intervento sin qui analizzate sono di tipo sintomatico, nel senso che il loro oggetto di analisi, la loro stessa giustificazione di esistenza, è appunto il sintomo: ossia l’evento critico, l’episodio di malessere, la situazione problematica. La loro espansione deriva dal fatto che, al giorno d’oggi, gli utenti hanno sempre meno capacità e possibilità di riflessione (o, detto in altri termini, la popolazione che accede alla psicoterapia si è estesa al punto da includere categorie sociali che per tradizione erano escluse dalla cultura e da ogni forma di riflessività). Da qui la necessità di produrre terapie “semplici” per l’utente e “rapide” per il professionista, la cui formulazione, tuttavia, è resa non di rado labile e precaria dalla frettolosità dei tempi e del mercato.

D’altra parte, come ho detto, la psicoanalisi bioenergetica, le terapie psicosomatiche, la psicoterapia sistemico-relazionale hanno la potenzialità di spostare il focus dell’azione dal sintomo all’intera struttura di personalità, ottenendo risultati stabili e non occasionali

Altre terapie, di tradizione più antica, più dense di storia, quindi con più riflessione alle spalle, sono nate ponendosi come oggetto elettivo della loro indagine e del loro intervento proprio la struttura della personalità umana e la sua modifica alla radice. La meta di queste terapie nate in altro contesto storico non risponde alla moda attuale di cercare in tutti i modi l’affrettata risoluzione del sintomo (effettuata spesso in assenza di una spiegazione causale, ossia scientifica); al contrario, la meta che esse si pongono è la comprensione del sintomo in quanto inserito nel contesto della struttura di personalità; quindi la trasformazione di questa struttura al fine di renderla più aderente a quanto si sa della natura umana, più rispondente ai bisogni soggettivi, e pertanto meno patologica.

Fra queste terapie, le più interessanti mi paiono le tre che seguono.

La Psicoanalisi e la Psicoterapia psicodinamica. Nata dalla riflessione di pensatori del calibro di Freud, Jung, Adler, Reich, Fromm, Melanie Klein, Jacques Lacan, Donald Winnicott e tanti altri, la psicoanalisi si basa sull’idea che la personalità umana è composta di pensieri consci e pensieri inconsci. L’esistenza dell’inconscio è deducibile sia da perturbazioni della coscienza non altrimenti spiegate, sia dalla semplice prova di esistenza di dati psichici quali sogni, lapsus, visioni, deliri e appunto sintomi che segnalano, nella loro apparente irrazionalità, che i nessi causali stabiliti dalla coscienza ordinaria non esauriscono le spiegazioni possibili. Per capire i fenomeni psichici occorre allora spiegare il sottofondo della cognizione che è l’emozione, il sottofondo della coscienza individuale che sono i patterns emotivi (le risposte emotive) universali e i sistemi simbolici che l’umanità, nelle sue differenti culture, ha creato per rappresentarli. Da qui la necessità intuita dalla psicoanalisi di studiare le relazioni primarie fra il bambino e i genitori, la famiglia, il mondo, e di studiare l’evoluzione dell’uomo, la sua esistenza di specie, per meglio capire quali siano le emozioni di base (amore, odio, paura, collera, gioia, approvazione, vergogna e colpa, comunione e solitudine, ecc.) e le loro vicissitudini nella vicenda soggettiva. Relativamente ai disturbi d’ansia, Freud afferma che l’individuo sperimenta l’ansia nel momento in cui le sue motivazioni inconsce (aggressive ed erotiche) entrano in conflitto con le istanze morali rappresentate dal super-io. Nella sua interpretazione, un individuo entra in ansia allorché scopre di avere desideri o di alimentare conflitti che le sue figure di riferimento (padre, madre, famiglia, precetti morali interiorizzati) condannerebbero. L’ansia (e di seguito ogni sintomo derivato) segnala il pericolo di una condanna morale, quindi anticipa o sostituisce il senso di colpa.

Un’importante evoluzione della teoria psicoanalitica dell’ansia la fornisce Margaret Mahler, per la quale l’ansia sorge in relazione all’esperienza evolutiva della separazione-individuazione del bambino dalla madre. Secondo la Mahler, se nella fase di separazione-individuazione il bambino è spaventato o traumatizzato dalla propria esigenza di autonomia, il processo non si completa e non viene interiorizzato, inibendo la nascita della personalità autonoma.

Meno interessante (troppo etologica e allo stesso tempo troppo generica) è infine la teoria di John Bowlby per il quale il semplice trauma di separazione, segnato dall’angoscia di abbandono e in assenza di conflitto interiore, sarebbe la chiave esplicativa di tutta la psicopatologia adulta.

La Psicoterapia dialettica. La Psicoterapia dialettica (o struttural-dialettica, di cui sono co-autore) è una moderna evoluzione del pensiero psicodinamico. Secondo la teoria psicodialettica ogni essere umano ha due bisogni fondamentali: il bisogno di appartenenza/integrazione sociale (che organizza i legami affettivi e sociali) e il bisogno di opposizione/individuazione (che organizza l’autonomia affettiva e morale individuale). L’ansia nasce allorché l’individuo con identificazioni e legami affettivi intensi entra in conflitto con essi in virtù del bisogno di uno sviluppo personale autonomo. Minacciato nel suo equilibrio pregresso, l’io produce allora paura, inibizioni e sensi di colpa più o meno coscienti. Ciò può accadere a qualunque età, nell’infanzia, come nell’adolescenza, come nella maturità, fermo restando il fatto che più precoce è il conflitto più radicali sono i “danni” a carico della personalità adulta. Le novità portate in campo psicoterapeutico dalla psicoterapia struttural-dialettica sono almeno sei:

  1. L’analisi del dato storico-sociale. L’esperienza soggettiva è analizzata in quanto fatto storico-sociale, in analogia a quanto teorizzato da Reich, Fromm, Arieti o Lacan e da filosofi come Heidegger o Foucault, ma con una più minuziosa attenzione alla storia individuale e alla sua interazione con il contesto storico-sociale di riferimento. Il conflitto fra soggettività e storia è il nodo della patologia.
  2. L’analisi del conflitto morale. Il conflitto interiore è e rimane irriducibile perché è sempre, più o meno consapevolmente, un conflitto morale e finché non si risolve il problema morale di fondo esso persiste. Il conflitto psichico è una resistenza a una soggezione o a una limitazione prodotta dall’ambiente, tal che la sentiamo come ingiusta, quindi immorale, e ad essa ci ribelliamo.
  3. Il cambiamento dei valori personali. Il conflitto interiore mira sempre, in modo inconsapevole, a una evoluzione delle idee sociali interiorizzate, quindi a un mutamento nei valori e nello stile di vita; la Psicoterapia dialettica è dunque una psicoterapia delle idee oltre che delle emozioni.
  4. La definizione della struttura di base. La distinzione, nel disturbo, di una “struttura psicologica di base” consente sia l’intervento breve che la lunga elaborazione mutativa, intesa come tras-formazione da una struttura di personalità rigida a una più elastica e dinamica.
  5. L’azione. La Psicoterapia dialettica non si limita, come spesso rimproverato alla psicoanalisi, a una conoscenza fine a se stessa, quindi sterile, perché una volta individuato il nodo storico-strutturale essa agisce nei confronti di questo per modificarlo. La guarigione consiste proprio nell’azione orientata dalla propria autentica e libera sensibilità affettiva e morale.
  6. La narrazione autobiografica. Essendo l’immagine che abbiamo di noi stessi un nucleo emotivo che si sviluppa in una narrazione, il paziente che usa la terapia dialettica nel senso del mutamento strutturale non solo agisce nel mondo con più efficacia, ma col tempo sarà in grado di ri-narrare la propria storia (a sé o ad altri) in modo rinnovato.

La Psicoterapia umanistica ed esistenzialee la Psicofilosofia. Di forte impianto filosofico, con radici nella fenomenologia di Husserl e Heidegger, che a sua volta affonda nella critica epistemica radicale di Friedrich Nietzsche, la psicoterapia fenomenologico-esistenziale (o esistenziale tout court) è incentrata sull’idea dell’alienazione di base dell’uomo, sul fatto che ognuno nasce “perso” in un mondo di valori già esistente, quindi estraneo alla sua vicenda personale, la cui verità dovrà pian piano riconquistare. In questo senso la psicoterapia esistenziale – i cui maggiori esponenti sono Karl Jaspers, Ludwig Binswanger e Ronald D. Laing – si amalgama naturalmente con la moderna Psicofilosofia. La corrente psicofilosofica moderna (quando non sia semplice e sterile ripetizione di “detti” morali) analizza a fondo la struttura della soggettività, che è costituita da idee. In questo senso, in accordo con uno dei suoi maggiori rappresentanti in Italia e nel mondo, Umberto Galimberti, si può affermare che le idee ammalano, ossia esse possono costituire uno sfondo di falsità (personale e sociale) dal quale dobbiamo emergere con la nostra verità. In questo senso, la terapia della psiche è sempre anche una terapia delle idee. Su questo versante, la Psicofilosofia segue una linea di indagine parallela a quella della Psicoterapia dialettica, che individua nel conflitto psicologico un conflitto morale, quindi un conflitto fra idee contrapposte.

4. Percorso bibliografico consigliato

Psichiatria e farmacologia. Per comprendere quanto in profondità il tecnicismo medico-industriale abbia monopolizzato il rapporto dell’uomo contemporaneo con le sue sofferenze val la pena rimeditare l’opera di Ivan Illich, in particolare Nemesi medica, Red edizioni, Como 1991, e La convivialità, Red edizioni, Como, 1993. Per un più corretto uso della psichiatria e della psicofarmacologia sono del massimo interesse sia, di Vittorino Andreoli, E vivremo per sempre liberi dall’ansia, Rizzoli 1997, che Capire il dolore, Rizzoli 2003, come anche la critica radicale portata all’imperialismo farmaceutico da Tomas Szasz in Pharmacrazia, Spirali, Milano 2005.

Bioenergetica. Per conoscere la bioenergetica consiglio quel classico della psicoanalisi che è L’analisi del carattere di Wilhelm Reich, SugarCo, Milano 1973, e di Alexander Lowen (1975), Bioenergetica, Feltrinelli, Milano 1983; per chi ha interessi filosofici al riguardo consiglio La vita contro la morte di Norman O. Brown.

Psicoterapia sistemica. Per la psicoterapia sistemica senz’altro di Watzlawick (1967) Pragmatica della comunicazione umana, Astrolabio, Roma 1971.

Psicoanalisi. Per conoscere le teorie psicoanalitiche sull’ansia e sulle formazioni sintomatiche leggere S. Freud Inibizione, sintomo e angoscia, in Opere, Bollati Boringhieri, Torino 1970; e Margaret Mahler (1968) Le psicosi infantili, Boringhieri Torino 1972.

Psicoterapia dialettica. Per una adeguata conoscenza della psicoterapia dialettica (di cui ancora, essendo una teoria giovane, non si conoscono appieno le novità e le differenze rispetto alle altre terapie) leggere: Nicola Ghezzani Uscire dal panico (Franco Angeli, 2000), dello stesso autore Volersi male (Franco Angeli, 2002) e, per quanto riguarda il rapporto fra ansia e patologia delle relazioni affettive, ancora dello stesso autore Quando l’amore è una schiavitù (Franco Angeli, 2006). Per capire in che senso la personalità cambi in rapporto alla narrazione che dà di se stessa sempre di Nicola Ghezzani Autoterapia (Franco Angeli, 2005).

Psicoterapia esistenziale e psicofilosofia. Per la psicoterapia esistenziale e la psicofilosofia senz’altro di Ronald D. Laing L’io diviso, Einaudi, Torino 1967 e L’io e gli altri, Rizzoli, Milano 1996 e di Umberto Galimberti La casa di Psiche, Feltrinelli, Milano 2005.

Nicola Ghezzani Psicologo e psicoterapeuta, Consulente Lidap

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